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重度妊娠期高血压对胎儿听力及智能发育的影 [复制链接]

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中华耳科学杂志,年19卷1期

重度妊娠期高血压对胎儿听力及智能发育的影响

郭丽芳魏日富刘平

朱忠寿缪韵仪林碧芳蔡灿辉

HDP是妊娠与血压升高并存的一组疾病,主要包括妊娠期高血压、慢性高血压、重度子痫前期及子痫前期合并慢性高血压等。目前HDP发病机制尚不完全清楚,全球发病率约为5~12%,临床表现主要为连续异质、不稳定性和多器官系统功能受影响[1]。HDP对母婴危害大,会增加患者颅内出血、胎盘早剥、胎儿发育迟缓等不良结局的风险,是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因[2]。HDP还是一种动态、病情可持续性进展的疾病,约1/4的慢性高血压和1/3的妊娠期高血压可进展成重度HDP或子痫前期[3,4]。而重度HDP会严重影响胎盘功能(胎盘功能不全),导致胎儿生长受限、急、慢性缺血缺氧、早产甚至死亡等并发症,出生存活的新生儿,其听觉器官和神经系统功能容易受到损害,从而出现听力损失[5,6]。目前,国内外对HDP的研究多集中在发病机制和治疗方案,而HDP对婴幼儿听力及智能发育的影响则少有研究报道。本研究选取母亲患有HDP和不患有HDP的新生儿进行听力学和神经行为发育的分析,旨在探讨重度HDP对新生儿听力及智能发育的影响,为重度HDP患儿的听力和智能发育监测及随访提供参考意见。

1资料与方法

1.1临床资料

选取年1月~年12月我院新生儿听力筛查与诊断中心进行听力学检查的例(耳)母亲有HDP的患儿作为实验组。根据HDP的严重程度分为轻度组和重度组,再根据国家《早产儿保健工作规范》内容[7]进一步划分为足月组(胎龄≥37周)、低危组(34周≤胎龄<37周)和高危组(28周≤胎龄<34周)。在轻度HDP中,足月组例,平均胎龄(38.9±1.4)周;低危组89例,平均胎龄(35.9±2.5)周;高危组83例,平均胎龄(33.0±2.4)周。在重度HDP中,足月组例,平均胎龄(38.8±1.6)周;低危组78例,平均胎龄(35.7±2.7)周;高危组73例,平均胎龄(32.8±2.3)周。同时,随机选取同期出生的例母亲无HDP的新生儿形成对照组,按以上同样方法分组,足月组例,平均胎龄(39.1±1.7)周;低危组例,平均胎龄(35.9±2.5)周;高危组例,平均胎龄(33.1±2.6)周。实验组和对照组胎龄分别经t值检验,差异均无统计学意义,表明具有可比性。实验组除母亲重度HDP外,妊娠期无其他影响胎儿听力的高危因素;对照组为母亲无HDP足月儿和母亲无HDP自发性早产儿,母亲妊娠期亦无其他影响新生儿听力的高危因素;所有受试者均无家族耳聋遗传史、先天性外耳畸形及与耳聋相关的综合性疾病。

1.2诊断标准

参照谢辛主编的第八版妇产科学,将HDP分为轻度和重度[8],由产科进行诊断。

1.3测试仪器与方法1.3.1听力筛查

由产科听力筛查室专责人员负责完成,于出院前(2~32d)接受筛查型DPOAE(丹麦MadsenAccuScreen)和AABR(丹麦MadsenAccuScreen)联合初筛,两项均通过者方认为筛查通过,有任何一项未通过者则记录筛查未通过。

1.3.2听力诊断

在新生儿听力筛查与诊断中心完成。所有受试者(除初筛通过无HDP的足月儿)按矫正月龄后均于3个月和6个月行全面听力学诊断与干预。主要技术有诊断型DPOAE、声导抗(含0Hz探测音)和ABR等。“组合测试,交叉验证”原则,在排除中耳传导性听力损失成分或校正后,最终以AC-ABR(传导性以BC-ABR)的V波反应阈值来评定婴幼儿听力损失情况,阈值35dBnHL及以上为异常[10]。

1.3.3丹佛发育筛查测试

由儿保科专职人员完成,使用国内汉化的标准DDST,对0~3岁入组的所有受试者进行动态评估和随访。DDST由四个能区,共个项目组成,是一种简单、便捷和经济的国际标准化筛查方法,医院广泛应用,适用0~6周岁儿童[11]。本研究最终例HDP患儿和例对照组儿童参与了DDST,测试结果以正常、异常和可疑记录,异常和可疑记录为阳性。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0软件将各组的听力筛查、诊断及DDST等结果两两进行卡方检验(c2)和Bonferroni法校正,P0.05,认为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同程度的HDP对不同胎龄患儿听力的影响

重度HDP的各组患儿在出生后2~32天、3个月和6个月的听力损失率均高于同期无HDP组和轻度HDP组,差异有统计学意义(P0.05),而轻度HDP组与无HDP组之间则无显著差异(表1)。

2.2重度HDP患儿出生后不同检测时间听力对比

重度HDP患儿出生后2~32天、3个月和6个月三个不同时期听力损失纵向对比:足月儿、低危儿及高危儿均有显著差异(c2=38.41,27.26和26.17,P均<0.05)(表2)。

2.3不同程度的HDP对不同胎龄患儿婴幼儿期智能发育的影响

在足月儿智能发育随访中,各组HDP的异常及可疑率无明显差异(P均0.05);在低危儿智能发育随访中,重度HDP的异常及可疑率显著高于轻度HDP和无HDP(c2=5.63和6.31,P均0.05),而轻度HDP和无HDP之间则无显著差异(P0.05);在高危儿智能发育随访中,重度HDP的异常及可疑率显著高于轻度HDP和无HDP(c2=5.29和6.30,P均0.05),而轻度HDP和无HDP之间则无显著差异(P0.05)(表3)。

2.4重度HDP患儿听力损失和智能发育的关系

在例重度HDP患儿中,共例患儿参与了智能发育随访,其中听力损失者21例(36耳),听力正常者例(耳)。有听力损失患儿的智能发育异常及可疑率显著高于听力正常者(c2=6.30,P0.05)(表4)。

3讨论

听力损失为新生儿常见出生缺陷之一,发病率(0.1~0.3%)已远高于苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下[12],而对于早产等高危因素人群可高达2~4%[13]。婴幼儿期是听觉言语发展的重要时期(尤其3.5周岁/岁前),若此时发生听力损失,将会严重影响语言和智力的生长发育,导致社交技能缺陷,因此,定期对婴幼儿听力及智能发育监测和随访有着不容低估的意义[14]。HDP为妊娠期特有疾病,也是妊娠期常见疾病。研究发现,由于HDP会造成母体全身小动脉痉挛,导致流经胎盘的血液浓度和血容量减少(减少量可高达1/2),胎盘的血流灌注明显减少,妨碍了母体与胎儿之间的氧气和营养物质交换,同时胎盘释放毒性因子,诱导大量滋养细胞凋亡,从而导致胎儿急、慢性缺血缺氧、生长发育迟缓、神经系统传导障碍甚至窒息、死亡等并发症,尤其重度HDP,多由早期轻度逐步进展而来,最后还可能发展成子痫,严重威胁母婴的生命健康,也易娩出高危因素的围产儿[6,15]。杨燕燕等[16]认为HDP是听力损伤的高危因素,血压程度越高,听力损失率越高。此外,HDP还可对围产儿的神经行为(智能)发育产生影响[17]。

本研究重度HDP各组患儿在出生后2~32天、3个月和6个月的听力异常率均分别明显高于同期轻度HDP组和无HDP组,而后两者之间无差异,这提示轻度HDP对听力影响有限,但重度HDP则会对听力造成显著影响,与国内的相关报道一致[16]。

原因可能为:HDP(尤其重度)容易导致胎儿出现缺血缺氧、生长受限及早产等危害,如果胎儿宫内出现缺氧和营养不良,会严重影响其神经系统的生长发育,损害神经传导功能,这种损害既可以是暂时的,也可以是永久性不可逆的[18]。对于轻度HDP者,这种损害程度较轻,多数是暂时、可逆,但对重度HDP者而言,多由早期轻度逐步进展而来,病程时间持续较长,且程度较重,因而容易造成永久性听力损伤[19]。

将重度HDP各组患儿出生后2~32天、3个月和6个月的检测结果进行纵向对比,各组均有显著差异,说明各组患儿婴幼儿期听力变化明显。对于重度HDP足月儿听力的影响,窦晓宁等[20]认为HDP容易导致胎儿宫内慢性缺氧,且听神经对缺血缺氧较听觉中枢和耳蜗更为敏感。随着月龄增大,受损的听觉功能可通过发育代偿进行改善甚至恢复正常,故而表现出早期听力检测异常,而到后期复查时部分患儿听力改善甚至正常。而对于早产低、高危儿,由于其各组织器官发育不成熟,因而早期听力异常率高,且胎龄越小,早期听力异常率越高[21]。此外,陈学珍等[22]认为早期听力异常率高并不仅仅受早产因素的影响,早产儿往往容易合并其他一种或多种听觉损害高危因素,这些因素交叉重叠会增加听力损失风险,故而早期听力检测异常率高。但是在出生后的1年内,尤其前6个月,早产儿各组织器官可出现追赶性生长,随着听觉神经系统逐渐发育,受损的听力会逐渐改善,部分还出现正常化的趋势[23],因而后期听力检测异常率下降。

DDST可较好地动态评估0~3岁儿童的神经、言语、智力等发育情况,而对3周岁以上儿童,有学者反应该量表评价内容跨度较大且粗糙,因而对结果的可信度提出质疑[24],因此,本研究仅进行婴幼儿期的随访。结果显示:足月儿的各组HDP患儿智能发育异常及可疑率无显著差异;但在低、高危儿中,重度HDP的异常及可疑率则显著高于轻度HDP和无HDP组,而后两者之间无显著差异。这表明不同程度的HDP对足月儿、轻度HDP对早产儿的智能发育影响有限,但重度HDP对早产儿则影响较大。原因可能为:相比足月儿,早产儿过早脱离母体,在宫内时间不足,错过了大脑发育黄金时期(妊娠晚期),从而导致大脑生理成熟度明显低于足月儿[25]。另外,早产儿出生后面临更多更复杂的疾病因素,如营养缺乏和缺血缺氧等,这些因素交错重叠更加容易引起脑损伤,最终影响其神经行为发育[26]。

在本次研究中,存在听力损失的重度HDP患儿的智能发育异常及可疑率高于同类听力正常者,这提示除重度HDP影响智能发育外,听力损失可能是影响智能发育的另一因素。大量研究表明,听力损失会导致婴幼儿语言发育迟缓、障碍及行为问题,甚至影响情感、心理、认知和社会交往等能力发展[14,27,28]。本研究采用DDST评价智能发育,里面四大能区中的两个能区(言语和个人-社交)与听力关系密切。因此,笔者推测听力损失可能通过影响言语和个人-社交而导致智能发育异常。由于本研究样本量偏小,未能对胎龄进一步细分,以排除胎龄因素对结果带来的影响,另外对听力随访只到6个月,而对智能发育随访则到3周岁,这也可能会对结果产生偏差,为本次研究的不足和遗憾,因而听力损失和智能发育之间关系仍有待进一步研究、探讨。此外,HDP的持续时间与听力损害及智能发育也可能存在一定的关系,则不在本次研究范围之内。

综上,重度HDP是听力损失和智能发育异常的高危因素,尤其早产儿,应加强此类患儿的听力筛查及随访,尽早发现、诊断和干预。

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